张锡纯在临床中非常重视“大气（宗气）下陷”这一病机，并通过多则医案反复证明其重要性。宗气积聚于胸中，主管呼吸和心脉的运行，是人体气机升降的枢纽。一旦宗气下陷，心肺失去支撑，呼吸变浅，血脉运行乏力，外卫不固，很多看似复杂的病证就会同时出现。
张锡纯认为，许多被误认为是虚寒、瘀血或气郁的疾病，其实根源都在宗气下陷。如果不能抓住这个核心，就很容易在寒热补泻之间反复失误，药越用越乱，病反而越治越重。
第一则医案是一位二十多岁的妇人，稍微一活动就出汗，胸胁憋闷不舒，心里总是怦怦乱跳。切脉发现脉象沉、迟、微弱，尤其右手更明显。
单从脉象看，很容易误以为是心肺阳虚，但患者并不怕冷，也没有明显寒象，张锡纯据此判断并非单纯阳虚，而是“大气下陷”。因为宗气下陷，肺的宣发与固表功能失职，所以才会自汗；胸中宗气不足，呼吸不利，就出现胸闷；心失宗气的托举，就会发生心悸怔忡。
当时患者家中正好备有生黄耆，张锡纯结合“自汗+宗气下陷”的病机，没有使用升麻、柴胡等升散之品，而是单用生黄耆煎服，结果服后出汗、胸闷、心悸全部消失。旁边有位学医的人提出疑问：黄耆本有透表之力，自汗不是更不该用吗？
而且黄耆性升，有“膨胀之性”，胸闷不是更不宜吗？张锡纯回答说，黄耆确实能透表，但这是“助正外达”，不是强行逼汗。若是阴虚阳亢者误用，确实会大汗不止；但如果是宗气下陷、卫外不固所致的自汗，用黄耆反而是对证之药。患者的胸闷也不是气机壅堵的实证，而是宗气不升、呼吸不畅形成的“虚闷”，宗气一升，胸闷自然消失；心悸也是同理，宗气托举心脏有力，心悸随之停止。
第二则医案同样体现了张锡纯对宗气下陷的独到认识。
一位产妇因分娩时用力过猛，产后几天出现胁下疼痛，十多天后又发生寒热往来。家中长辈给她服用了生化汤，很快见效，这是因为方中川芎具有升提与活血的作用，正好托举了下陷之气。后来寒热再次出现，另一位医生误以为是“产后瘀血+外感寒邪”，在活血药中重用干姜温里，结果越治越重，出现口渴不止、身热如炙、却又裹着厚被怕冷的怪象。
张锡纯诊脉时发现左脉沉细欲无，右脉沉紧而数，明确判断这是“宗气下陷+温热药伤阴助热”所致。
张锡纯随即改用升陷汤为主进行治疗，并将方中的知母加量，又加入玄参。这样一边托举下陷的宗气，一边清热养阴、生津止渴。一剂药下去，寒热马上停止，口渴消失，两天未进食的人很快恢复了食欲。后来胁下仍有轻微疼痛，又配合理郁升陷之法调理两剂，彻底痊愈。张锡纯特别指出，产后是否能用知母，不能一概而论。如果不是外感寒温之热，而是内生实热或药物所伤之热，知母反而是合适的；玄参自古就是产乳常用药，既清热又养阴，更是此证的关键药物。
对于这位产妇出现“沉紧脉”的问题，张锡纯还作了非常精彩的解释。很多人一见紧脉就认为是受寒，但这里的“沉紧”并不是表寒脉，而是“沉而有力”。
本来体内有实热，脉应当洪大有力，但由于宗气下陷，推动血脉上达的力量不足，脉动缺乏起伏，就表现为沉紧而不洪。右脉更明显，是因为干姜之热先入中焦，热积在胃，脉象首先反映在右手。由此可以看出，单凭“紧脉”二字判断寒热是非常危险的，必须结合宗气的盛衰和气机的升降一同分析。
从这两则医案可以清楚看到，张锡纯治疗“宗气下陷”并不是拘泥于一两个固定方剂，而是以“升提宗气”为核心思路，再根据寒、热、虚、实的不同灵活加减。无论是单用黄耆托举宗气，还是借升陷汤、桔梗之类药物引气上行，都是围绕“让下陷的气升上来”这一根本原则展开。